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为什么三分之一的抗抑郁药被规定为“非标签”问题
Lexapro,品牌名称SSRI。信用:汤姆瓦尔科

当迈克尔·布里格斯成为父亲后,他下定决心要设法控制住自己的溃疡性结肠炎。他决心避免像许多患有这种疾病的人最终需要的那样——切除一部分或全部大肠。作为一名训练有素的科学家,新罕布什尔大学物理实验室的经理,他开始阅读医学研究论文,寻找任何可能对他有帮助的东西。

他知道不会只有一个治疗,就像他知道这种炎症性肠病(IBD)背后没有一个原因,导致肠道疼痛,出血和腹泻。他已经曾经是一个叫做炼乳(英夫利昔单抗)的药物超过五年。这阻断了炎症蛋白的作用称为肿瘤坏死因子α(TNF alpha)以阻止免疫系统攻击结肠壁。问题是,这样的药物可以具有显着的副作用,例如让患者更容易感染,并且在罕见的病例中,癌症。Briggs告诉我另一个问题,就是药物停止工作,因为人们的免疫系统发展抗体。

Briggs知道他无法永远留在英夫利昔单抗,他厌倦了与他的疾病进行爆发和缓解的循环。在2013年夏天,他在令人讨厌的火炬之后寻求一种方法,他通过超过150篇关于抗炎补充剂,饮食和TNF阻滞剂的纸张。

最终,他偶然发现了研究表明,叫做Bupropion的抗抑郁药对克罗恩病有影响,另一种类型的IBD,其中免疫系统攻击肠道衬里。对小鼠的研究表明,代替阻断炎症蛋白的作用,Bupropion似乎首先降低了这些蛋白质的产生。

布里格斯决定试试。

关闭标签

对于疾病的药物来说,这并不罕见,它尚未正式批准治疗。这肯定不是非法的;它甚至不是那么困难。世界各地的医生被允许开出药物标示外而且抗抑郁药用于抑郁症的几种病症和疾病,包括偏头痛,热闪烁,注意力缺陷多动障碍(ADHD)和消化系统的疾病。

偏离标签用途意味着更有效的治疗有可能在医疗实践中成为可用的机会。但它还意味着药物尚未在临床试验中进行测试或收到这些其他用途的监管机构批准。在抗抑郁药的情况下,潜在的缺点是医生在没有抑郁的人使用这些药物时不会知道可能的风险。它们的副作用包括失眠,减少性欲和自杀思想,但是从抑郁症患者的临床试验中被引入了知识。您可以假设相同的风险适用于抑郁和吸入的患者,但再次适用于尚未广泛的测试。

然而安非他酮已经存在了30多年,并且在安全性方面有着良好的记录。即便如此,除了少数像Briggs这样的病人,很少有人知道安非他酮作为一种IBD药物可能有双重身份。

在开始Bupropion的两周内,Briggs出血远低得多,几乎没有副作用。渐渐地,他所有的流血都停了下来。在使用Bupropion以获得他的疾病后,他增加了各种抗炎补充剂和饮食变化,以使他的溃疡性结肠炎再次燃烧。他认为他成功地为他的疾病创造了功能性治愈 - 自从开始他的“以来,他仍然在缓解中协议“2013年,他继续研究结肠炎背后的分子机制,以便他可以微调他的方案。

他是关于他的研究和经验,以帮助将这个词传播给具有结肠炎的其他人。就像任何好的研究员一样,他宣布了他的兴趣:“在研究论文中,作者典雅披露任何可能偏见他们的观点的既得利益。在那种静脉中,我想澄清我有既得利益我希望再也不会垃圾。“

第一手经验

我也必须宣布感兴趣:我也有结肠炎,并且在分享他的议定书后,我跟随了Briggs的领导。我第一次问我的胃肠学家有关尝试的安卓,但他把它作为一种心理健康。(Briggs表示,患者从初级保健医生而不是专家的患者均为典型的典型。)我的精神科医生非常谨慎。我已经服用了一种不同类型的抗抑郁药来焦虑和睡眠问题,所以她不确定给我一个可能导致失眠症的药物。但是,如果我能迅速下车,如果它的副作用是无法忍受的,她愿意试一试。

安非他酮并不是我的灵丹妙药,但服用后,我就不用每天上那么多次厕所了。至于副作用,我没有失眠,但在服用的第一周确实感到紧张。正如布里格斯所预测的,这些副作用很快就消退了。他估计,在联系他咨询安非他酮的IBD患者中,80%的人完全成功,而其余20%的人病情有所好转。

我仍然服用Bupropion - 它改善了我的结肠炎症状,我的精神科医生认为它可以互补,因为不同的抗抑郁药在大脑中影响不同的化学信使,称为神经递质。Bupropion释放了更多的多巴胺和去甲肾上腺素,而另一种亚太经神普罗兰,是一种选择性的血清素再摄取抑制剂(SSRI),其释放更多的血清素。这一切似乎都会减少我的焦虑。

抗抑郁药应该令人惊讶的是,抗抑郁药应该适用于其他疾病,但也许是时候停止思考这些药物作为“抗抑郁药”,并承认他们不是一个伎俩的小马,而是所有交易的杰克。抗抑郁药都可以帮助缓解抑郁症,但它们以许多不同的方式做到这一点,在大脑和神经系统中的不同化学信使作用。那些相同的神经递质都有角色控制其他器官和系统中发生的事情,因此难以疑的抗抑郁药具有其他影响。有些是不需要的,我们称之为副作用,其他人有用,这可能是为什么近三分之一的抗抑郁症处方是标示外

但是,我们如何规范和生产药物的本质意味着了解药物可能有能力的一切困难。这意味着患者可能会错过潜在的有益治疗。

还有一点运气

说服Briggs尝试Bupropion的研究由一个名为Richard Kast的非正统佛蒙特精神科医生发表。卡斯特致力于寻求新药物的新用途,经常在运行诊所的空闲时间进行研究。

1999年,卡斯特开始对待克罗恩病的抑郁症的妇女。当他从Flyoxetine切换那种女性时,一个抗抑郁药,将血清素可用性增加,到Bupropion,完全出乎意料的事情发生。她的克罗恩进入了缓解。

这是显着的,因为,尽管她服用了强有力的抗炎症,但她患有慢性腹痛,血液中的血液和频繁的腹泻,直到她开始安徒度。卡斯特增加了她的一剂Bupropion,她的克罗恩的症状进一步下降,到了她每天一次常规动作,并且没有痛苦。在她停止服用约束时,血液和腹痛会返回,直到她开始再次服用药物。

2001年,卡斯特和神经科学家Eric Altschuler为科学期刊写下了案件他们还发现一个中年男子患有克罗恩病长达20年,但在他开始服用安非他酮后病情缓解。随后,他们又发表了几篇论文,探讨安非他酮如何治疗IBD的机制。这听起来很有希望,但他们不认为他们能吸引兴趣或资金进行临床试验。

科学与这些故事乱扔了。案例研究提供有趣的结果,有小型研究似乎有前途,但是它脱掉了。为了真正兽医治疗,必须经过数百名患者的随机,双盲临床试验的多个阶段,这可能花费数百万美元。用一种药物,如Bupropion,一个已经通过试验的一个迹象,这可能不再特别有利,但制药公司对额外的大型临床试验没有太多动力 - 而且没有保证该过程的进程顺利进行,近年来一家制造商已经发现。

一个发人警醒的故事

在20世纪90年代后期,乳腺癌幸存者患有抑郁症开始报告其规定的抗抑郁药还有助于减轻更年期的热闪光。建议患有乳腺癌历史的妇女在更年期期间不服用激素替代疗法(HRT),因为它可能会增加乳腺癌重复的风险,因此有希望找到其他可能有所帮助的其他东西。

然后在2003年,结果来自妇女的健康倡议在美国和英国的研究百万女性研究建议激素治疗可能会使癌症和中风的风险更加普遍,令人震惊的医生和患者。十多年来,激素治疗正在为一些女性作出复出,因为研究人员得出结论,中年妇女的风险刚刚开始更年期的情况下遭到彻底逐渐逐渐杂于。但是当研究出来时,更多的女性对避​​免激素有兴趣,研究人员开始认真地测试使用抗抑郁药进行热闪光的疗效。

Hadine Joffe在一些名为MSFLASH的项目上致力于一些这样的研究,包括一个三臂的研究,比较安慰剂,低剂量雌激素或抗抑郁药的热闪光的影响。与安慰剂相比,雌激素和抗抑郁药均更好地缓解热闪光的症状。joffe说,雌激素可能有一个小的优势,但它没有意义不同。

2013年,美国食品和药物管理局(FDA)批准了Brisdelle,一种叫做帕罗西汀的抗抑郁药的低剂量版本,专门用于缓解热闪光。但决定发生了,尽管来自FDA自己的咨询委员会批准的建议 - 只是很少发生的事情。

生殖健康毒品咨询委员会的反对与安全无关。Joffe说有大量试验表明抗抑郁药的安全性,尽管其他人可能不同意这种数据适用于没有沮丧的妇女。但是Brisdelle的临床试验与安慰剂相比没有显示出更多的不良反应。

相反,委员会的建议是关于疗效。要获得监管机构的批准,理想情况下应显示一种药物是安全的比安慰剂更有效 - 这听起来合理,直到发现,在研究抗抑郁药时,通常存在非常高的安慰剂反应。

对许多抑郁研究的分析发现,超过80%的抗抑郁药的效果可能归因于安慰剂反应。在里面Brisdelle的研究,48%的参与者看到他们的热闪光症状减少了至少一半。听起来不错,但在安慰剂集团中,36%的人也看到症状减少了50%。没有巨大的差异。

这意味着“假设您从研究中获得的数字很重要,”你必须非常谨慎,“马萨诸塞大学的妇科学家Julia Johnson说。她是在布里斯德勒通过决定的时候是生殖健康毒品咨询委员会的主席。她补充说,单独的标签使用不能提供证据表明药物应该是FDA批准的新迹象。数据必须“非常非常强大,这有利于超过其风险”。

那么为什么布里斯德尔最终得到批准?它达到了对热闪烁的一个非激素治疗的事实胜过。然而,从那时起,偏离标签用于绝经妇女的其他抗抑郁药仍然是常见的。

去年,当苏珊·格里尔(Susan Grier)的医生想让她停止使用雌激素时,他们建议她服用抗抑郁药,但没有建议服用布里斯德尔(Brisdelle)。相反,来自新泽西州的60岁的格里尔一直在服用文拉法辛,这是一种血清素和去甲肾上腺素再摄取抑制剂。她没有任何副作用。

“我发现它已经减少了我的潮热,虽然我仍然得到它们,”她说。“我真的不相信抗抑郁药将是任何帮助。我有几天我没有用我的药物和我的药物,热闪光大大增加。”

由于医生能够开除其他抗抑郁药,并减少热闪存症状,FDA批准可能尚未翻译成布里斯德勒制造商的巨额利润。“这不像每个人都赶紧使用布里斯德尔,”杰夫说,注意到保险公司可能更有可能支付通用抗抑郁症,而不是新的名牌药物(通用帕罗西汀每月10美元的费用为每月200美元布里斯德尔).正因为如此,制药公司为临床试验买单的动力更小,因为它们从中获利的可能性更小。那么,我们是否需要新的方法来探索特许处方药的不同用途呢?

建立证据基础

对于蒙特利尔麦吉尔大学的研究人员,蒙特利尔的研究人员研究了抗抑郁药,未来并不一定是通过监管审批过程拖着旧药物。相反,她认为医生在首先跟踪药物指示时需要更好地效果。

在世界各地的许多地方,抗抑郁药的处方并没有列出它是否实际用于抑郁症。法国是少数几个国家通过要求毒品公司进行评估药物适应症的国家之一跟踪标签使用。在那里,公司有一个为期三年的窗口来评估未经许可的药物并获得额外的许可。但是建立类似的系统大规模是困难的。

Wong能够跟踪和研究签署标签使用,因为她的实验室的主导调查员与魁北克省的医生合作,已设置一个数据库,其中包括其处方的具体迹象。Wong表示,我们需要可访问的数据库,这些数据库编译违反标签使用的证据。

她说,这并不是那个偏出的标签使用很糟糕,这只是医生发现这些额外用途时,他们应该能够用足够的证据来返回这一点。“当我和大量的医生谈话时,他们不知道某些用途没有批准,”她解释道。他们通常不知道哪种用途是基于充分的证据。“没有证据的非标签用途,这就是我们所关注的。”

但追踪该证据需要时间,并且可能存在矛盾的结果。例如,几项研究表明,UbLopion的使用与较低的青光眼风险较低,但其他一些呈现出增加的风险。没有进一步的研究,医生要做什么?

选择你的毒药

威斯康星医学院的内科教授杰弗里·杰克逊(Jeffrey Jackson)说,医生发现抗抑郁药新用途的故事通常是相同的。患者向医生报告说,服药后不仅他们的抑郁症得到了改善。这种情况发生在消化不良、肠易激综合征、慢性盆腔疼痛、慢性前列腺炎、纤维肌痛、头痛等患者身上。

一些抗抑郁药确实有多个适应症,这意味着除了心理健康之外,他们被批准用于目的。Duloxetine(Cymbalta),血清素和去甲肾上腺素再摄取抑制剂,具有心理健康障碍的适应症,也具有神经疼痛,例如纤维肌痛,甚至骨关节炎。但是患者如何应对疼痛的复杂性意味着一种药物或治疗不适用于每个人。因此,其他抗抑郁药也经常被剥夺标签以治疗疼痛。根据杰克逊的研究,他们证明它们有效地预防偏头痛并降低慢性背痛和胃肠痛的严重程度。

Wong的研究发现,只有批准抑郁症的三环抗抑郁症阿米替尔几乎总是为非标签标题,主要是疼痛,失眠和偏头痛。另一个称为曲氮酮的抗抑郁药几乎完全用于失眠的标签。

杰克逊已经在慢性疼痛缓解中编写了几次抗抑郁药疗效的审查。他们可以拥有一个相当谦虚的效果,他说:“如果你的痛苦为8分,可能会减少5个(或)6个中的5个)”但这可以对某人的生活质量带来很大的差异。

这是一条钟形曲线,他补充道。有些病人的反应比较剧烈,有些则没有,但一般病人的反应都比较温和。有一些证据表明,三环类抗抑郁药在控制疼痛方面稍微更有效,但它们也有更多的副作用,所以这是一个“选择你的毒药”的情况。“这对病人来说是个艰难的选择。”

这就是为什么杰克逊将尝试不同的药物来看看有什么作品。“我试着弄清楚哪些是对他们的工作,也有哪些没有疯狂的副作用,”他说。

它没有帮助大多数人真的不知道抗抑郁药做什么。有些人认为他们会对他们的情绪产生深远的影响,或者将它们毒品。“我试图强调:你的基本人格不会改变,”杰克逊说。

患有多年痛苦的人也可以防御,如果医生表明抗抑郁药 - 他们不想被告知痛苦都在他们的头脑中。“我会说,'听,宇宙中的一切都在你的头脑中,疼痛在你的大脑中被察觉。”

实际上,越来越多的证据表明,对疼痛的更有效的治疗方法是认知行为治疗(CBT) - 改变人们对痛苦的看法变化的感觉。杰克逊说服患者的论点是抗抑郁药可以直接在其身体症状上工作,但它也将有助于身体痛苦的抑郁症。

因为疼痛和抑郁症在一起,研究人员在研究抗抑郁药对疼痛的影响时仔细筛查抑郁症患者。这是为了确保症状的任何改善不仅仅是从抑郁症浮雕。从这些研究中,杰克逊说,抗抑郁药的影响,特别是三环抗抑郁药与对抑郁症的影响无关。有一些重叠,“但似乎确实是一种与之分开的效果”。

是的,你的心情得到改善,但抗抑郁药似乎也会影响你的身体如何处理疼痛信号。

与缓解抑郁症相比,它并没有服用以改善疼痛。在杰克逊的诊所,他将慢慢向更高水平的抗抑郁药慢慢向抗抑郁药效率,直到它们的症状改善。例如,如果他使用三环抗抑郁症阿米替林,剂量可以为抑郁症的人每天高达300毫克。但对于疼痛症状,他开始低至10毫克,并慢慢增加剂量直到患者感觉更好。

他不期望治愈疾病。“但如果我能使(人)更具功能,感觉更好,那就是一个胜利。”

休斯顿,我们有机会

Richard Kast,为Crohn的Bupropion学习,继续寻求新药物的新用途。他的任务已经让他走到了超越行为科学的研究领域 - 以及IBD,他已经探讨了脑癌治疗,通常通过抗抑郁药的偏离使用。

他说,有一种不断增长的运动来重复旧药物,但它仍然不是一个常见的做法。“正常的事情是获得一些药物公司或一些资金机构的Bazillion美元,然后探索新分子。”

相反,卡斯特将他的工作者放在现场阿波罗13.工程师们试图通过使用航天飞机内部的普通物体来解决如何修理航天飞机的问题。他解释说:“研究人员有一箱批准的药物,这就是我们要做的。现在我们在这堆药物中看到了什么,我们可以潜在地利用什么来做我们想做的事?”

最近,他一直在努力建立药物方案的试验,用于复发性胶质母细胞瘤,一种脑癌的一种脑癌,这是非常难以治疗的。其中一个方案被称为尖孢子9,包括九种重新灌注的药物,包括抗抑郁药塞拉甲簇。这些药物都没有表明癌症治疗,但它们的旨在阻止肿瘤生长的途径。而且,虽然九个似乎是很多药物,但所有的药物都是良好的耐受性和实惠的,这是癌症治疗的不寻常

卡斯特很好,继续挖掘潜在的药物。仅仅因为药物已被标记为抗抑郁药,这并不意味着它无法帮助治疗其他条件。它们经常使用标签的标签,即标签的“抗抑郁药”现在可能是一个完整的错误问题。

“那是我们使用的名字,但他们不是真的'抗抑郁药',”他说。“它们阻止了一定的神经递质泵。”无论我们称之为什么 - 血清素代理,针对神经递质泵的堵塞,完全不同 - “药物正在做它在大脑中做的事情。”

他提供了抗抑郁药如何有助于补充癌症治疗的另一个例子:抗抑郁症Mirtazapine可以急剧地增加癌症患者的食欲,并防止与疾病治疗相关的食欲抑制。但是,与偏离标签处方的许多见解一样,这个想法仍然有趣,而且,目前晦涩难懂。

“没有人会像我这样做的那样资助研究,”辞职的卡斯特说。“这不是人们期望的。这不是你应该做的事情。”

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莱哈谢弗是一位位于圣路易斯的自由职业者科学作家;她的工作已经出现在有线,发现和Nova接下来。本文首先出现了马赛克科学,一个项目惠顾是一个全球慈善基础,致力于改善健康。

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